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■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ番号

例：1234567887654321

■有効期限
月/ 年
例：02/2010

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ名義人

例：HANAKO YAMADA

■お名前(漢字)

例：山田　花子

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例：ﾔﾏﾀﾞ　ﾊﾅｺ

■電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(半角ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
※今お使いのご連絡可能なﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

例：yamada@provider.or.jp

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女
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例：120-4567

■ご住所(漢字/都道府県名からご記入ください)


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例：03-4567-1234

■希望ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(必ず第五希望までご記入下さい)

※2文字〜16文字のお好きな英字、数字がご利用頂けます。
※記号はﾄﾞｯﾄ(.)ﾊｲﾌﾝ(-)ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ(_)がご利用頂けます。

第一希望： @j-wave.net
第二希望： @j-wave.net
第三希望： @j-wave.net
第四希望： @j-wave.net
第五希望： @j-wave.net

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