JOINお申し込み
会員規約にご同意いただき、ありがとうございます。以下の項目にご記入の上、送信してください。★項目は必須項目です。必ずご記入ください。

■お申込ｺｰｽ★


■利用開始日を指定したい場合は以下にご記入ください。
月 日
※利用開始希望日は申込み日からﾀｲﾌﾟ1は10営業日目以降、ﾀｲﾌﾟ2は15営業日目以降をご指定ください。それより前の開通はできませんので、余裕をもってお申込ください。また、未記入の場合はｼｽﾃﾑ登録完了後（通常申込みから営業日10〜11日後）よりご利用いただけます。（ﾀｲﾌﾟ2の場合は営業日15日〜16日後となります。）

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ情報★
ご利用可能のｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞはVISA、MASTER、JCB、ｱﾒｯｸｽのみとなります。

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ番号★

例：1234567887654321

■有効期限★
月/ 年
例：02/2008

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ名義人★

例：HANAKO YAMADA


■ADSL回線設置場所/お客様名（漢字）★

例：山田　花子

■ADSL回線設置場所/お客様名（カタカナ）★

例：ヤマダ　ハナコ

■ADSL回線設置場所/電話回線名義人（漢字）★

例：山田　花子

■ADSL回線設置場所/郵便番号（半角数字）★

例：120-4567

■ADSL回線設置場所/都道府県★

例：東京都

■ADSL回線設置場所/ご住所（市・区・町名以降）住民票通り正確にお願い致します。★

例：港区六本木6-10-1

■ADSL回線設置場所/ご住所（ﾋﾞﾙ名・ｱﾊﾟｰﾄ名・部屋番号）住民票通り正確にお願い致します。

例：六本木ヒルズ森タワー33階

■ADSL回線設置場所/お電話番号（半角数字）★

例：03-4567-1234

■お客様情報/日中ご連絡可能なお電話番号（半角数字）★

例：090-0000-0000

■お客様情報/ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(半角ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
※今お使いのご連絡可能なﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ★

例：yamada@provider.or.jp

■お客様情報/性別(お選びください)★
男
女
法人(法人の場合は以下の会社名もお願いいたします。)

■法人の場合は会社名

例：株式会社 J-WAVE

■年齢
歳

■お客様情報/希望ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(必ず第五希望までご記入下さい)★

※2文字〜16文字のお好きな英字、数字がご利用頂けます。
※記号はﾄﾞｯﾄ(.)ﾊｲﾌﾝ(-)ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ(_)がご利用頂けます。

第一希望： @j-wave.net
第二希望： @j-wave.net
第三希望： @j-wave.net
第四希望： @j-wave.net
第五希望： @j-wave.net

■お客様情報/希望ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ★
6文字以上10文字以内


■現在の電話回線種類★

タイプ1で現在ご利用の回線がISDNの場合は、アナログへの回線変更が必要になります。
タイプ2の方はアナログ回線をお選びください。

■建物の種類★




■希望のTシャツサイズ★（只今Tシャツプレゼントキャンペーン中です！）
Sサイズ Mサイズ Lサイズ

■備考
何かありましたらこちらにご記入ください。 なお、旧J-WAVE NETフリーメールサービスをご利用頂いていた方で、継続して同アカウントのご利用をご希望の場合は、その旨ご記入ください。


*送信ﾎﾞﾀﾝはこの下にあります｡

■個人情報保護法に基づく個人情報守秘義務について
ご入力いただいた個人情報は、ご契約上の責務を果たし、お客様によりよいｻｰﾋﾞｽを提供するため、適切な範囲内で使用又は保存します。 頂戴したお客様の個人情報は最低限の必要事項以外は開示することはありません。 また、それらの個人情報は第三者に漏洩する事がないよう厳重な管理の下に運用しています。



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