JOINお申し込み
会員規約にご同意いただき、ありがとうございます。

■お申込ｺｰｽ


■NTT工事について
すでに光回線を引いている（NTT工事は不必要）
NTT工事を依頼する。
※NTT工事をJ-WAVE@NETよりお申し込み頂くと、5ｶ月分のJ-WAVE@NETご利用料金が無料となります。

■利用開始日を指定したい場合は以下にご記入ください。
月 日
※利用開始希望日は申込み日から営業日2日目以降をご指定ください。（NTT工事が完了していない方はご指定頂けません）
指定された月からご利用料金が発生いたします。
未記入の場合はｼｽﾃﾑ登録完了後(通常申込みから営業日2〜3日後)よりご利用いただけます。

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ情報
ご利用可能のｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞはVISA、MASTERのみとなります。

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ番号

例：1234567887654321

■有効期限
月/ 年
例：02/2013

■ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ名義人

例：HANAKO YAMADA

■お名前(漢字)

例：山田　花子

■お名前(ｶﾀｶﾅ)

例：ﾔﾏﾀﾞ　ﾊﾅｺ

■電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(半角ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)
※今お使いのご連絡可能なﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

例：yamada@provider.or.jp

■性別(お選びください)
男
女
法人(備考欄に、御担当者さまのお名前をご記入ください。)

■年齢(半角数字)


■郵便番号(半角数字)

例：120-4567

■ご住所(漢字/都道府県名からご記入ください)


■お電話番号(半角数字)

例：03-4567-1234

■希望ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(必ず第五希望までご記入下さい)

※2文字〜16文字のお好きな英字、数字がご利用頂けます。
※記号はﾄﾞｯﾄ(.)ﾊｲﾌﾝ(-)ｱﾝﾀﾞｰﾊﾞｰ(_)がご利用頂けます。

第一希望： @j-wave.net
第二希望： @j-wave.net
第三希望： @j-wave.net
第四希望： @j-wave.net
第五希望： @j-wave.net


■備考


*送信ﾎﾞﾀﾝはこの下にあります｡

■個人情報保護法に基づく個人情報守秘義務について
ご入力いただいた個人情報は、ご契約上の責務を果たし、お客様によりよいｻｰﾋﾞｽを提供するため、適切な範囲内で使用又は保存します。 頂戴したお客様の個人情報は最低限の必要事項以外は開示することはありません。 また、それらの個人情報は第三者に漏洩する事がないよう厳重な管理の下に運用しています。



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